調査報告書発行依頼書
年　　月　　日

確認申請提出先（依頼者）　　　　　　　　　　株式会社　技研　　　　　　　　　　　　　

下記物件について、建築基準法第７７条の３２第１項の規定に基づく調査報告書の発行を依頼します。

【 １．地名地番 】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
【 ２．申請者氏名】
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 
（受付番号：　　　　　　　　　）

●申請敷地に接する道路関係及び敷地周辺の状況
道路	管理区分（市道等）	幅員	建基法	方向	指定番号	指定年月日	
		ｍ～　　　ｍ					
		ｍ～　　　ｍ					
		ｍ～　　　ｍ					
		ｍ～　　　ｍ					
敷地周辺	里道（　　ｍ・　）、水路（　　ｍ・　）・その他（名称　　、　ｍ・　）	
備考		

●地域・地区、都市計画法関係
「建設行為事前協議書」（箕面市まちづくり推進条例第二十条の二第一項）をご参照ください。
※「箕面市まちづくり推進条例協議済之印」押印済のもの
※許可関係は「建設行為事前協議書」に添付の許可証（写）をご参照ください。

●その他

●備考
※建築計画概要書の審査及び質問等連絡書の作成は省略します。
※日影規制は実際に日影が及ぶ地域・地区等の規制を受けます。
　　周辺の地域・地区等については箕面市のHPでも確認できますので参照してください。

○調査報告書発行依頼時には、次の書類を添付してください。
　・建築計画概要書（写）
　・位置図